MENINGITES EM GERAL
DOENÇA MENINGOCÓCICA

OBJETIVOS GERAIS

• RECONHECER AS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS DAS MENINGITES

• ENTENDER E EFETUAR AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COM RELAÇÃO À DOENÇA

Elaboração:
Rubens C.B. Puricelli - SGCM/DIVE
Naura Inez B. G. Gandin - SGCM/DIVE

A. MENIGITES EM GERAL

1. DESCRIÇÃO DA DOENÇA

• MENINGITE é uma doença que compromete as membranas que envolvem o SNC (cérebro e medula espinal).
• Pode ser causada por uma multiplicidade de agentes.
• Caracteriza-se por febre, cefaléia, náuseas, vômitos, sinais de irritação meníngea e alterações do LCR (líquido céfalorraquidiano).

São doenças graves, cujo prognóstico depende fundamentalmente do DIAGNÓSTICO PRECOCE e da INSTITUIÇÃO IMEDIATA DE TRATAMENTO ADEQUADO.

2. PRINCIPAIS ETIOLOGIAS

VÍRUS BACTÉRIAS OUTROS

IMPORTÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA

• Doença Meningocócica
• Meningite por Hemófilos
• Meningite Tuberculosa
• Outras etiologias

3. ASPECTOS CLÍNICOS

• Início súbito, com febre, cefaléia intensa, náuseas, vômitos, acompanhada em alguns casos por manifestações cutâneas tipo petéquias, e sinais de irritação meníngea.
• São características de Irritação Meníngea:
• Rigidez de nuca;
• Sinal de Kerning (flexão da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia ao se elevar o tronco, quando em decúbito dorsal);
• Sinal de Brudzinski ( mesmo movimento de flexão, ao se antefletir a cabeça);
• Dependendo do grau de comprometimento encefálico, podem aparecer também convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia e ptose palpebral;
• Delírio e coma podem surgir no início da doença e casos fulminantes com sinais de choque.
• Crianças abaixo de 9 meses, raramente apresentam sinais de irritação meníngea. Outros sinais permitem a suspeita: febre, irritabilidade, grito meníngeo, recusa alimentar, vômitos, convulsões, abaulamento da fontanela.

4. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• É imprescindível para a identificação precisa do agente agressor.
• A confirmação laboratorial pode ter diferentes graus de refinamento.
• O principal material utilizado é o líquido cefalo-raquidiano (LCR) ou LÍQUOR, como também sangue e esfregaço de pele.
• O aspecto normal do LCR é LÍMPIDO E INCOLOR como "água de rocha ".
• Quando alterado (dependendo do agente agressor e do n.º. de células) pode se apresentar:

• Deve-se esgotar todas as possibilidades de exame: físico, citológico, bioquímico (glicose, proteínas, cloretos) , bacteriológico e imunológico.
• As técnicas laboratoriais utilizadas são a BACTERIOSCOPIA, CULTURA, CIEF e AGLUTINACÃO PELO LATEX.
• O LACEN distribui gratuitamente KITS para semeadura do LCR e Sangue.

5. TRATAMENTO

• Deve ser instituído a medicação antibiótica antes de se identificar o agente agressor. Extrair antes o LCR, para não dificultar o diagnóstico.
• Antibióticos mais utilizados: PENICILINA, AMPICILINA, CLORANFENICOL, CEFTRIAXONA (Rocefin).
•  

6. PROGNÓSTICO

7. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

• das Notificações;
• das investigações dos casos;
• das investigações dos óbitos
• da análise dos dados obtidos
• da adoção de medidas de controle oportunos

• Hospitais
• Laboratórios
• Cartórios de Registro Civil

8. FLUXO

Fluxo dos Dados de Meningites em Geral

A rotina de notificação, investigação, digitação e fluxo dos dados referentes aos casos de Meningite em geral, deverá seguir os seguinte passos (fluxograma 1):

1- O processo é desencadeado pela notificação de um caso suspeito de Meningite, feita geralmente pelo hospital, ao Serviço de Saúde do Município;

2- O Serviço de Saúde local faz a investigação imediata do caso, preenchendo a Ficha Individual de Investigação de Meningite (FIM),- através dos dados coletados no hospital e junto à família. A coleta dos dados completos, referentes à evolução dos casos, deverão ser feitas até 15 dias após a notificação;

3- O preenchimento dessas fichas deverá ser feito por pessoal devidamente treinado (geralmente enfermeiros, ou técnicos de enfermagem) dos Serviços Municipais de saúde. As Declarações de Óbitos, cuja causa básica ou contribuinte foi Meningite, não notificados, também geram investigação;

4- Os dados contidos nas FIM são digitados no âmbito local, quando o município já dispõe do SINAN implantado. Caso contrário, essas FIM são encaminhadas para digitação nas Regionais de Saúde;

5- Esse encaminhamento deverá ser feito semanalmente, dos municípios às Regionais de Saúde, via disquete ou modem, e destas, ao nível central, via modem;

6- As FIM seguem o mesmo fluxo, sendo encaminhadas dos municípios às Regionais de Saúde, onde passam por revisão, e destas ao nível central (DIVE -SES), onde são avaliadas por médicos lotados no Programa de Controle das Meningites, o que implica em possíveis alterações;

7- Essas FIM são posteriormente devolvidas, do nível central ao nível regional, e deste ao municipal, onde eventuais alterações decorrentes daquela avaliação, devem ser retificadas de imediato no SINAN.

8- A notificação/investigação dos casos compete ao município em cujo hospital ocorreu a internação, independente do município de residência do doente, devendo encaminhar os formulários devidamente preenchidos à sede da Regional de Saúde .

9. MEDIDAS DE CONTROLE

• Medidas gerais de prevenção de doenças infecciosas (higiene, boa alimentação, ventilação/insolação dos ambientes, dormitórios adequados).
•  
• Doença de PREVENÇÃO SECUNDÁRIA ( evita-se maiores complicações através do DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCES).

B. MENINGITE MENINGOCÓCICA

• Persiste até o desaparecimento do meningococo das secreções nasofaríngeas do doente ou portador.
• Em geral, os meningococos desaparecem da nasofaringe 24 h após início do tratamento específico (quimioprofilaxia)
• Estado de portador pode ser longo (até 10 meses)

                    1.6- SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE

• a susceptibilidade é geral, porém baixa
• a proporção de portadores é elevada em relação ao número de casos (até 25%)
• a imunidade conferida pela doença é específica para cada sorogrupo
• se desconhece o grau e duração dessa imunidade

                    1.7- DISTRIBUIÇÃO DA DOENÇA

• Tempo: o ano todo, mais freqüente nos meses mais frios. Em intervalos irregulares, surgem epidemias;

• Espaço:- universal. Tanto em zonas urbanas como rurais . Aglomeração intra-domiciliar favorece a transmissão.

• Características pessoais; - Doença de crianças e adultos jovens;

• Ligação com fatores econômicos ( inversamente proporcional a renda e diretamente proporcional ao número de pessoas residentes no domicílio).
  

2.0- FORMAS CLÍNICAS PRINCIPAIS

QUANTO À LOCALIZACÃO , A INFECCÃO PODE SER:

• limitada à nasofaringe: manifestações locais ou assintomática;
• forma meningítica: restrita às meninges;
• forma septicêmica grave: caracterizada por início súbito, calafrio, febre alta, dores no corpo, prostração, mal-estar e petéquias ( meningococcemia ).

3.0-COMPLICAÇÕES

• necroses profundas com perdas de substância
• surdez parcial ou completa
• miocardite, pericardite
• complicações da área neurológica: paralisias, paresias, abcesso cerebral, hidrocefalia, artrite

4.0- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

4.1- LCR : Aspecto físico, Bacterioscopia (cocos e bacilos), Cultura (isolamento de bactérias e fungos), CIEF e aglutinacão pelo látex (identificam o antígeno específico).

4.2- Sangue : pesquisa do agente etiológico na hemocultura e CIEF

4.3- Pele: raspado da lesão (meningococcemia) pode evidenciar o agente.

OBS: Os exames laboratoriais devem ser feitos mesmo em caso de óbito, visando a identificação do agente etiológico.

C. COMO PROCEDER NO ÂMBITO DO MUNICÍPIO

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

1 - Objetivo principal: descoberta precoce de surtos

Forma: acompanhamento do seu comportamento no município (Número de casos semanal, mensal, por idade ,por diagnóstico, incidência, taxa de letalidade, etc.)

2 - COMO ATINGIR OS OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

• Notificação e Investigação dos Casos Suspeitos (Busca ativa)
• Apoio laboratorial para definição do diagnóstico
• Tratamento hospitalar imediato
• Controle dos comunicantes

3 - SURTOS

• são aumentos repentinos do número de casos;
• não existe definição precisa que indique a partir de que taxas considera-se surtos;
• depende: da virulência das cepas prevalentes, da proporção de susceptíveis na população, da existência de condições que favoreçam a transmissão;
• procurar comparar com dados anteriores ( série histórica ).

4 - MEDIDAS DE CONTROLE

• Esclarecimento da comunidade
• Evitar medidas drásticas (fechamento de escolas, queima de colchões, etc)
• Controle de contatos somente após confirmação.
• Refere-se a Contatos Domiciliares e/ou íntimos (o que propicia o contato direto com a bactéria); Internatos, quartéis, creches (restrito às pessoas que compartilham o mesmo quarto).

5 - QUIMIOPROFILAXIA

• A droga de escolha é a RIFAMPICINA;
• A Aplicação da Rifampicina deve ser feita somente nos casos de DOENÇA MENINGOCÓCICA E MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE,
• COMPROVADOS LABORATORIALMENTE, ou na PRESENÇA DE PETÉQUIAS, pois estas estão geralmente associadas a presença do meningococo.
• No caso da DM, a aplicação da Rifampicina deve ser feita de imediato, no máximo até 10 dias após.
• No caso da Meningite por Haemophilus, o prazo para aplicação da Rifampicina, é de trinta dias.
• A quimioprofilaxia não assegura efeito protetor absoluto, tendo também como objetivo, eliminar uma possível condição de portador;
• Adotado na falta de meios mais eficazes;
• A proporção de casos secundários no meio domiciliar é maior;
• Gestantes podem usar a Rifampicina, sem restrições. Médicos e enfermeiros ,só no caso de exposição às secreções, como no caso de respiração boca a boca e/ou entubação.
• É importante que por 30 dias sejam observados todos os comunicantes de 1 caso de DM visando diagnosticar e tratar precocemente outros casos que possam vir a correr.
• Devem ser considerados contatos íntimos, pessoas que freqüentemente comem e dormem no mesmo ambiente que o doente , compartilham o mesmo domicílio ou tenham tido relações íntimas e prolongadas com o paciente.

6-ISOLAMENTO HOSPITALAR:

É indicado somente nas primeiras 24 horas após o início do tratamento antimicrobiano adequado , em quarto privativo , com isolamento respiratório e luvas (em casos de lesões cutâneas ).

7- DESINFECCÃO CONCORRENTE E/OU TERMINAL:

Normalmente não é necessária , devido à vulnerabilidade do meningococo no meio ambiente.

8-TRATAMENTO NA ALTA:

Com a alta os pacientes devem receber Rifampicina , uma vez que as drogas indicadas para o tratamento da DM não atingem a nasofaringe e não são indicados como quimioprofilaticas, com exceção do CEFTRIAXONA (Rocefin).

9- VACINAS

• Não são indicadas como medidas de rotina.
• São específicas para cada sorogrupo
• Disponíveis: A, C, AC, BC , ACYW 135.
• Grau e duração da imunidade: Variável
• :Uso restrito (só em caso de epidemias)
• Eficazes em escolares e adultos , resposta sorológica pequena e de curta duração em crianças de baixa idade (menor de 2 anos).

10- OBRIGATORIEDADE DA NOTIFICAÇÃO:

Toda pessoa tem o dever de comunicar à autoridade de saúde a ocorrência de qualquer caso ou óbito, suspeito ou confirmado de doenças de notificação compulsória, de que tenha conhecimento.

A notificação deverá ser feita, o mais rápidamente possível e prioritariamente pelo:

• médico que prestar atendimento ao doente;
• responsáveis por hospitais ou clínicas;
• pessoas que exerçam profissões da ciência da saúde;
• outras pessoas.

O descumprimento desta norma implicará em penalidades na forma do Decreto n.º. 23.663, de 16/10/84. Artigos 24,25,26 e 33 do Decreto n.º. 24.983, de 14/03/85, regulamentado pela Lei Estadual n.º. 6.320 de 20/12/83. Lei Federal n.º. 6.259,

de 30/10/75, regualmentada pela portaria n.º. 1.100, de 24/05/96.

11- SEPULTAMENTO:

Lei n.º. 6.320, capítulo IV, artigo 26, parágrafo 1º. :

"Para o transporte de pessoas vitimadas por doença transmissível, as urnas funerárias devem ser de madeira, trabalhada ou não, herméticas e revestidas internamente de zinco".

Observação: É nosso entendimento que o transporte a que se refere a Lei é quando há a necessidade de translado do corpo de um Estado para outro e somente nestes casos ela deve ser aplicada.

D. COMO PREENCHER A FICHA DE INVESTIGAÇÃO

1- PRINCÍPIOS BÁSICOS:

• Preencher todos os campos;
• Todas as caselas devem ser preenchidas com os números (1 = sim), (2 = não), ou (9 = ignorado). Portanto nunca usar a letra "X";
• A ficha de investigação deverá ser encaminhada à Regional de Saúde e desta ao Nível Central, após estar devidamente preenchida, incluindo a evolução do caso (1 = alta; 2 = óbito; 9 = ignorado e a data da evolução).

2- INFORMAÇÕES IMPORTANTES:

De todos os campos da ficha de investigação, alguns se revestem de grande importância, pois contribuem para a definição do diagnóstico etiológico da meningite. Outros, por sua vez, geram diferentes interpretacões. Esses principais campos são:

CAMPO 33 - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

- Preencher com os números (1 = sim; 2 = não ou 9 = ignorado) indicando ou não a presença de sinais clínicos específicos;

CAMPO 38 - PUNÇÃO LOMBAR

- Preencher com os números (1 = sim; 2 = não ou 9 = ignorado)

CAMPO 39 - DATA DA PUNÇÃO

- Preencher sempre a data da punção.

CAMPO 40 - ASPÉCTO DO LIQUOR

- Preencher a casela utilizando o número correspondente ao aspecto do líquor no momento da punção ;

CAMPO 41 - CITOQUÍMICA

É a análise citológica e bioquímica do líquor. Portanto é um dos campos mais importantes da ficha de investigação.

1 = Hemácias: anotar o número de hemácias (ou glóbulos vermelhos)

2 = Leucócitos: anotar o número de leucócitos ( glóbulos brancos ou celularidade ou número de células ou contagem global de células)

Valores normais esperados: crianças < menores de 1 ano até 5 células/mm3

crianças com + de 1 ano até 4 células/mm3

3; 4; 6 e 8 = anotar o número (em termos percentuais %) que registra a proporção maior ou menor das células sangüíneas encontradas no líquor (monócitos, neutrófilos, linfócitos e eosinófilos).

Quando a meningite está presente, a relação proporcional entre neutrófilos (também chamados polimorfonucleares ou segmentados) e linfócitos (também chamados linfomonocitários ou mononucleares) será muito importante para estabelecer o diagnóstico etiológico (tipo) de meningite.

Quando houver predomínio (+ de 50%) de neutrófilos a suspeita recai sobre origem bacteriana, quando houver predomínio de linfócitos a suspeita recai sobre origem viral.

Assim, essa proporção de neutrófilos e linfócitos tende à fechar em 100%. Se o primeiro apresenta em proporção de 70% a proporção de linfócitos provavelmente será de 30% (ou seja 70% + 30% = 100%)

Dosagem de glicose e proteínas do líquor.

Os valores normais esperados são:

Glicose (glicorraquia) = de 50 a 80mg/100ml

Proteínas = 15 a 40mg/100ml

Assim na meningite de origem bacteriana há:

Aumento das proteínas : maior de 100mg/100ml e

Redução da glicose: menor do que 50mg/100ml.

Na meningite de origem viral:

Proteínas : valores normais ou próximos do normal

Glicose : valores normais ou próximas do normal

CAMPO 42 = transcrever o resultado dos exames laboratoriais; o líquor é o material mais utilizado. A bacterioscopia é o exame laboratorial mais simples, que pode ser:

Não realizado

Negativo: ausência de germes

Positivo: nesse caso a bacterioscopia revela somente a forma da bactéria ou como se agrupam (cocos, bacilos, estreptococos, estafilococos e espiroquetas) e a coloração pelo Gram, em azul (positivo) ou vermelho (negativo).

O segundo exame microbiológico do líquor mais freqüente é a cultura e o seu resultado deve estar sempre associado ao resultado da bacterioscopia. Portanto os resultados mais freqüentes são:

BACTERIOSCOPIA CULTURA

Cocos Gram Positivos.................................................. Streptococcus do tipo B; S. áureus

Diplococos Gram Positivos.......................................... Streptococcus pneumoniae

Diplococos Gram Negativos........................................ Neisseria meningitidis

Cocobacilos Gram (-) / Bacilos Gram (-) Pleomórficos Haemophilus influenzae b

Bacilos Gram Negativos.............................................. Enterobactérias ( Salmonella sp.,

Klebsiella sp., Proteus sp., etc)

Bacilos Gram Positivos................................................. Listeria monocytogenes

Baar.............................................................................. Mycobacterium tuberculosis

CAMPO 48 - O objetivo desse campo é saber se o paciente recebeu Rifampicina antes de adoecer, como decorrência de possível contato com outro doente. Portanto, esse campo não se refere ao uso do quimioprofilático antes da alta hospitalar.

CAMPO 62 - Critérios para definição diagnóstica:

(1) Meningococcemia = Clínico

(2) Meningite Meningocócica = Bacterioscopia e Cultura ou Látex ou CIEF

(3) Meningite Meningocócica com Meningococcemia = Bacterioscopia e Cultura ou Látex ou CIEF ou Clínico ( somente quando houver petéquias ).

(4) Meningite Tuberculosa = Bacteriocopia e Clínico ou Epidemiológico

(5) Meningite Bacteriana Não Especificada = Citoquímica

(6) Meningite Não Especificada = Citoquímica

(7) Meningite Viral = Citoquímica

(8) Meningite de Outra Etiologia = Bacterioscopia e Cultura ou CIEF ou Látex..

(9) Meningite por Hemófilos = Bacterioscopia e Cultura ou Látex ou CIEF

(10) Meningite por Pneumococos = Bacterioscopia e Cultura ou Látex

QUIMIOPROFILAXIA

DOENÇA MENINGOCÓCICA:

É indicada exclusivamente para os contatos domiciliares do doente, inclusive em domicílios coletivos, como internatos, quartéis e creches. Nestes casos, limita-se a pessoas que compartilham o dormitório com o doente. Consequentemente, excluem-se da quimioprofilaxia os colegas de trabalho, de sala de aula e outros contatos. A quimioprofilaxia não assegura efeito protetor absoluto e prolongado, mas tem sido adotada na falta de meios disponíveis mais eficazes de proteção.

A droga de escolha é a Rifampicina.

CÁPSULAS com 300 mg e SUSPENSÃO (frascos com 50 ml contendo 100 mg de Rifampicina para cada 5 ml)

ADULTOS: 600 mg de 12/12 horas, em 4 tomadas , durante dois dias.

CRIANÇAS:

• menores de um mês de idade: 5 mg/Kg de peso, de 12/12 horas, em 4 tomadas ,durante dois dias.
• de 1 mês até 12 anos de idade: 10 mg/Kg de peso, de 12/12 horas, em 4 tomadas, durante

dois dias, na dose máxima de 600 mg por dose.

Deve-se evitar o uso de medicamento logo após as refeições.

Para uso prático, observar a seguinte orientação, desprezando o excedente do medicamento, quando for o caso:

GESTANTES: recomenda-se o uso de Rifampicina em gestantes, baseada nos seguintes itens:

• não há provas de que a Rifampicina possa apresentar efeitos teratogênicos:
• a longa experiência no Brasil, com seu uso, desde 1980, tem trazido contribuição em relação a esse aspecto, não havendo qualquer notificação de efeitos colaterais nas gestantes ou teratogênicos, o mesmo acontecendo com a experiência internacional:
• na revisão da literatura nacional e internacional, não se verifica nada de importância que contra-indique o uso da Rifampicina em gestantes, tanto nos trabalhos experimentais como nos trabalhos clínicos.

A Rifampicina deve ser administrada precocemente, após a confirmação do caso, em dose adequada, simultaneamente a todos os contatos, no prazo máximo de 10 dias após o início dos sintomas do caso. O uso restrito da Rifampicina visa evitar o aparecimento de cepas resistentes de meningococos e bacilos da tuberculose.

MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

A quimioprofilaxia da Meninigite por Haemophilus, é indicada para:

• todos os contatos domiciliares( inclusive adultos), desde que existam crianças menores de 4 anos de idade, além do caso índice;
• para creches ou escolas onde existam crianças expostas com idade inferior a 24 meses e diante da ocorrência de um segundo caso confirmado. Indica-se, então, para os contatos íntimos incluindo os adultos;
• por ocasião da alta hospitalar, para aqueles pacientes que possuam, entre seus contatos domiciliares, crianças menores de 48 meses de idade.

POSOLOGIA: Rifampicina.

• ADULTOS: 600 mg/dose, 1 vez ao dia, durante 4 dias.

• CRIANÇAS: 20 mg/kg/dia até uma dose máxima de 600mg, uma vez ao dia, durante 4 dias. ( crianças menores de 1 mês de idade a dose será de 10mg/kg/peso)

Para uso prático, observar a seguinte orientação, desprezando o excedente do medicamento quando for o caso:

Observação: deve ser considerado caso de meningite por Haemophilus aquele que tiver exame laboratorial comprobatório.

- considera-se contato íntimo aquele contato próximo e prolongado que permita a transmissão direta do microorganismo, especialmente os indivíduos que compartilhem o mesmo quarto;

- a quimioprofilaxia deve ser instituída o mais precocemente possível, podendo ser iniciada até 30 dias após a ocorrência do caso índice.

VACINA CONTRA HAEMOPHILUS B

Esquema Básico de Vacinação:

• Crianças (12 a 23 meses) que não completaram o esquema de 3 doses no primeiro ano de vida deverão fazer apenas 01 dose complementar (mesmo aquelas que fizeram só uma dose no primeiro ano de vida).

• Crianças (12 a 23 meses) com esquema completo de 3 doses no 1º ano de vida não precisam de dose complementar.

MENSAGEM FINAL: Há uma palavra chave no controle das Meningites.

Essa palavra é RAPIDEZ.

RAPIDEZ: NA NOTIFICAÇÃO

NA INVESTIGAÇÃO

NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

NA QUIMIOPROFILAXIA

BIBLIOGRAFIA

1 - Código Sanitário do Estado de Santa Catarina - 1996

2 - Doenças Infecciosas - Conduta Diagnóstica e Terapêutica - Schechter, Mauro e Marangoni, Denise V. - Guanabara Koogan, 1994

3 - Guia de Vigilância Epidemiológica - Ministério da Saúde - Fundação Nacional de Saúde - Brasília, 1994

4 - Imunizações - Atualização - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - Fundo das Nações Unidas para a Infância - Organização Panamericana de Saúde - Vol.4 - n.º 1, 1991

5 - Normas Técnicas para o Diagnóstico das Meningites Bacterianas - Ministério da Saúde Brasília, 1996

6 - Tratado de Medicina Interna - Volume 2 , 18ª Ed. - Editora Guanabara, 1985