O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) E O PAPEL DO GESTOR MUNICIPAL NA SUA IMPLANTAÇÃO

O Processo de Implantação do SUS, a Descentralização e o Papel do Município

A formulação e a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) é a resultante de um expressivo movimento de reforma sanitária, inserido no movimento mais amplo de redemocratização do país e que teve na VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) um de seus "locus" privilegiados para o estabelecimento das grandes diretrizes para a reorganização do sistema de saúde no Brasil.
A VIII Conferência é significativa e representativa desse processo, pelo momento de sua ocorrência, março de 1986, já no período chamado "Nova República", iniciado com a eleição indireta para a presidência e que marcou o fim do período autoritário; por seu processo democrático, com a participação da sociedade civil, e por ter sistematizado e formalizado, como proposta política, as principais teses que vinham sendo discutidas e elaboradas pelo movimento sanitário, envolvendo um conceito abrangente de saúde, seu reconhecimento como direito de cidadania e dever do Estado e a unificação do sistema, entre outras. Essas diretrizes passaram a fundamentar e orientar as ações no campo da saúde.
Assim, ao lado dos avanços no campo político-institucional, com a estratégia das Ações Integradas de Saúde (AIS) e a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), houve um trabalho político no campo legislativo na Assembléia Nacional Constituinte, que estava formulando a nova Constituição do país.
Desse modo, a saúde teve um expressivo reconhecimento e inserção na nova Constituição, promulgada em outubro de 1988, destacando-se sua inclusão como um componente da seguridade social, a caracterização dos serviços e ações de saúde como de relevância pública e seu referencial político básico expresso no Artigo 196, no qual é assumido que "a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação". Além disso, foram assumidos também os princípios da universalidade, da eqüidade e integralidade às ações de Saúde.
Nesse processo, o país teve, assim, uma política de saúde claramente definida constitucionalmente no sentido de política social, como política pública, implicando, portanto, em mudanças substantivas para sua operacionalização nos campos político-jurídicos, político-institucional e técnico-operativo.
Entretanto, a natureza, complexidade e abrangência dessas mudanças e suas implicações em termos de situações e interesses existentes, associados a um momento político de período final da "Nova República", processo eleitoral e eleição do Governo Collor, não comprometido com as teses centrais da reforma sanitária, dificultaram a implementação dessa nova política de saúde.
Por isso, sua regulamentação só foi estabelecida no final de 1990, com as Leis 8.080 e 8.142, nas quais se destacam os princípios organizativos e operacionais do sistema, tais como a construção de modelo de atenção instrumentalizado pela epidemiologia, um sistema regionalizado com base municipal e o controle social.
No plano executivo, ocorreram atos normativos e administrativos que têm relações e implicações com a implantação e operacionalização da política de saúde, particularmente quanto ao seu eixo de descentralização/municipalização.
Assim, houve alterações institucionais, com a vinculação do INAMPS ao Ministério da Saúde, em março de 1990, e, na reestruturação do Ministério, em maio de 1990, o SUS, expressão constitucional da nova política de saúde do país, foi "instalado" como um Departamento, o Departamento do SUS, subordinado a uma Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Ainda em março de 1990, foi autorizada a criação da Fundação Nacional de Saúde (Funasa) e extintos os Escritórios Regionais do INAMPS e os Serviços Locais de Medicina Social, sob o argumento da diretriz de descentralização das ações de saúde para estados e municípios. Mas, na realidade, a centralização permaneceu em suas novas formas organizacionais.
Em junho de 1990, o Ministério da Saúde, com base na "unicidade" do sistema e na necessidade de estabelecer um sistema único de informações ambulatoriais e um sistema único de repasses financeiros, considerou também "a necessidade de, para isto, adotarem-se métodos gerenciais modernos" e autoriza o INAMPS a implantar o Sistema de Informações Hospitalares do SUS, SIH-SUS, e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS, SIH-SUS, por meio da Portaria GM 896, o que foi estabelecido pela Resolução INAMPS no227, de 27/07/90.
O SIH-SUS já tinha uma base/sistemática operacional por meio do Sistema de Atenção Médico Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) e seu instrumento, a Autorização de Internação Hospitalar (AIH).
A Resolução no 228, de 11/8/90, do INAMPS equiparou os prestadores de serviços de saúde de natureza pública (inclusive os municípios) com aqueles de natureza privada. Foi a universalização da Tabela de Valores a serem pagos para os procedimentos produzidos.
Em seguida, o Ministério da Saúde, incumbiu o INAMPS, por meio da Portaria GM 1.481, de 31/12/90, de "implantar a nova política de financiamento do SUS para 1991...", envolvendo: a) atividades ambulatoriais, com proposta de criação de um instrumento financeiro, a Unidade de Cobertura Ambulatorial, UCA; b) atividades hospitalares, com os recursos transferidos na forma de AIH; c) custeio da máquina administrativa do INAMPS/MS; c) custeio de Programas Especiais de Saúde e e) recursos para investimentos.
Esta decisão foi operacionalizada pela Norma Operacional Básica/SUS no1, NOB SUS 01/91, aprovada e instituída pela Resolução INAMPS no 258, de 07/01/91, ressaltando-se que "são estabelecidos nesta NORMA tanto os aspectos de natureza operacional como também aqueles intrinsecamente necessários ao gerenciamento dos serviços e ações de saúde estabelecidos pela Constituição de 1988, nos três níveis de governo, como também do controle, acompanhamento e fiscalização da aplicação de recursos".
Essa Norma, que é elaborada e instituída pelo INAMPS/MS sob o argumento do referencial do SUS, recebeu acentuada crítica, particularmente por estabelecer mecanismo convenial de articulação e repasse de recursos e por ser centralizadora, embora se apresentasse como apoio à descentralização e reforço do poder municipal.
Com a reação contrária à NOB SUS-01/91, a norma foi modificada, no mês de julho, pela Resolução INAMPS no 273, de 17/07/91, "considerando propostas do Conass, Conasems e outros setores da sociedade organizada que atuam na área da saúde, como profissionais, prestadores e usuários..."
Em fevereiro de 1992, foi editada a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992, NOB-SUS 01/92, que é fundamentada nos seguintes "considerandos:... a) necessidade de continuar avançando no processo de construção e maturação do SUS; b) necessidade de normatizar a organização e operacionalização da assistência à saúde no SUS para 1992, a fim de evitar a descontinuidade de ações e serviços prestados à população; c) ...o consenso obtido entre a Secretaria Nacional de Assistência à Saúde/MS, o Conass, o Conasems e o INAMPS no que diz respeito aos termos desta NORMA e d) ...o consenso entre o Conass e o Conasems sobre a oportunidade (grifo nosso) da publicação desta NORMA".
A Norma representou, na realidade e em última instância, o "acordo possível" naquele momento.
Estas regulamentações jurídicas e reformulações institucionais são, evidentemente, reflexos e instrumentos de decisões políticas maiores, das relações de poder no aparelho estatal e na sociedade.
De qualquer modo, todo este processo de regulamentação e início de implantação, com seus avanços e recuos, acordos e conflitos, foi mudando a realidade política e institucional do SUS, particularmente com a ampliação e articulação das Secretarias Municipais de Saúde e a revisão dos papéis e poderes das Secretarias Estaduais de Saúde e do próprio Ministério da Saúde.
Na crise do governo, houve uma tentativa de contorná-la, o que implicou em mudanças na equipe, entrando um grupo de ministros considerados "éticos e notáveis" visando restabelecer a confiança e a credibilidade do governo.Esta época era de retrocesso na política e administração pública, com intensa participação da sociedade em denúncias e críticas, em demandas de mudanças e avanços, incluindo aí a área da saúde, seriamente afetada e envolvida nesta crise e, portanto, de difícil recuperação mesmo ou apesar do trabalho da nova equipe de gestão do Ministério da Saúde.
O Movimento Sanitário reivindicou e pressionou pela realização da IX Conferência Nacional de Saúde - a época de sua realização já estava atrasada em dois anos. Mesmo com a resistência do nível central do governo - fragilizado politicamente - e com o apoio do Ministério da Saúde e Conselho Nacional de Saúde (CNS), ela foi realizada no período de 9 a 14 de agosto de 1992 e teve como tema central "Saúde: a Municipalização é o Caminho", o que explicita a dimensão e o poder de articulação acumulados pelos defensores do SUS e de seu processo de descentralização na gestão dos serviços e ações de saúde.
A Conferência, organizada a partir de conferências municipais e estaduais, com intensa participação social (representantes de usuários, associações, movimentos populares e sindicais, entre outros) ocorreu praticamente às vésperas da votação do "impeachment" do governo. E, assim, foi um importante ato político, seja de apoio ao movimento político pela substituição do governo (Carta da IX Conferência Nacional de Saúde à Sociedade Brasileira), seja na luta contra o retrocesso, com reafirmação e reforço da defesa dos avanços e conquistas jurídicas, institucionais e práticas da reforma sanitária e da implantação do SUS.
Logo após a Conferência, foi destituído o governo e houve a expectativa e esperança de um novo momento de avanço democrático, reformulação do aparelho estatal, desenvolvimento econômico e social, com sua especificação na área da saúde.
Assumiu a gestão da saúde um grupo técnico/político do Movimento Sanitário, à semelhança do início da Nova República, só que, agora, em outra realidade da reforma sanitária.
Essa gestão, como expressão desse Movimento, define e assume a decisão política de continuar a luta pela efetiva implantação do SUS, que se expressa no documento "A Ousadia de Cumprir a Lei" e na chamada Norma Operacional SUS 01/93, de maio de 1993.
Essa Norma, como estratégia, foi o referencial do processo de implantação do SUS desde aquele momento, tendo procurado sistematizar o processo de descentralização da gestão do sistema e serviços, num esquema de transição, com diferentes níveis de responsabilidades para os Estados e Municípios e, por relação, do próprio Governo Federal.
Neste sentido, houve alteração no quadro encontrado de 1992 até dezembro de 1994, tendo como eixo central o processo de formulação e implantação da NOB SUS 01/93, expressão prática de decisão política da "Ousadia de Cumprir a Lei", ou seja, a Constituição e as Leis do SUS.
Em sua Introdução, a Norma estabelece como objetivo "disciplinar o processo de descentralização de gestão das ações e serviços de saúde na perspectiva de construção do Sistema Único de Saúde"; reconhece que a construção do SUS é um processo; que, neste processo, a diretriz de descentralização é uma variável complexa e, por isso, admite que ela deve ser feita como um processo, sem bruscas rupturas e, assim, estabelece diferentes níveis de gestão, enquanto complexidade e responsabilidade, possibilitando situações e períodos de transição no processo de descentralização do SUS, entre a "situação atual" e a "situação desejada", imagem objetivo de sua intervenção.
Para os Municípios, a "situação atual" é considerada a do "Município Prestador de Serviço", na qual o Município não é gestor do sistema, numa relação de convênio e pagamento por produção, sem poder de interferência nos serviços que não pertencem à Secretaria Municipal de Saúde e as situações de transição foram estabelecidas em Gestão Incipiente, Gestão Parcial e Gestão Semi-Plena.
Para os Estados, a "situação atual" foi considerada a junção do atual e incipiente e, assim, as situações de transição foram as de Gestão Parcial e Gestão Semi-Plena. Para a coordenação, gerenciamento e controle deste processo, foram criados foros permanentes de negociação e deliberações, as Comissões Intergestoras e os Conselhos de Saúde.
Este processo foi implantado a partir de novembro/dezembro de 1994, sendo que no Brasil, em fins de 1994, foram habilitados e assumiram esta condição de Gestão Semi-Plena 24 (vinte e quatro) municípios. Em fins de julho de 1995, estavam habilitados 43 (quarenta e três) municípios, perfazendo um total de 0,86% dos municípios, compreendendo 7,4% da população e 10,07% dos recursos alocados do sistema financeiro das despesas federais para o custeio (SIA/SIH/SUS), da assistência médica.
Ao final de 97, já havia mais de uma centena de municípios no Brasil, habilitados na Gestão Semi-Plena, com cerca de 12% de população e 20% dos recursos do teto financeiro.
Dada a complexidade do processo, a necessidade de sua potencialização e aprimoramento e o momento político de novas gestões federal e estaduais, começou a ser estudada e formulada nova Norma Operacional, conhecida como NOB-SUS 01/96, que avança o processo de municipalização do setor saúde e, embora com as dificuldades referentes ao financiamento do SUS, foi implantada no início de 1998.
A NOB 96, publicada no Diário Oficial da União, através da Portaria GM/MS, de 06/11/96, permite o estabelecimento do princípio constitucional do comando único em cada nível de governo, descentralizando os instrumentos gerenciais necessários por meio das formas de gestão propostas, caracteriza as responsabilidades sanitárias de cada gestor, definindo como principal operador da rede de serviços do SUS o Sistema Municipal de Saúde , permitindo aos usuários ter visibilidade dos responsáveis pelas políticas públicas que determinam o seu estado de saúde e condições de vida. A criação do cartão SUS-Municipal, com numeração nacional, é o instrumento de criação do vínculo da clientela aos serviços, permitindo o estabelecimento de referências intermunicipais e interestaduais, por meio da PPI - programação pactuada e integrada.
A NOB 96 define o campo de atuação do sistema em três componentes: o da assistência à saúde, o das demandas ambientais e o das políticas extra-setoriais, resgatando o princípio constitucional da integralidade e permitindo a construção de um modelo assistencial que incorpora, ao modelo tecnológico clínico dominante, o modelo epidemiológico.
O gestor municipal do SUS é sempre estatal (o governo municipal, por meio de sua Secretaria Municipal de Saúde), podendo os prestadores serem estatais (federais, estaduais e municipais), privados sem fins lucrativos (as entidades filantrópicas) ou privados com fins lucrativos de forma complementar e nesta ordem de prioridade e mantendo sua subordinação e relações (a programação pactuada e integrada, os pagamentos, as atividades de controle e auditoria, o acompanhamento e a avaliação) com o gestor do município em que estão localizados. As relações entre os municípios - com o estabelecimento das referências de pacientes de um município a serviço localizado em outro município - sempre se darão na relação entre gestores municipais, mediadas pelo estado, pactuadas e integradas na programação pactuada e integrada - a PPI. As relações entre os estados são mediadas pelo Ministério da Saúde (MS), nos fóruns de negociação, pactuação, articulação e integração representados pelas Comissões Intergestoras, a Tripartite (CIT) e as Bipartites (CIB). A PPI é o principal instrumento de pactuação entre os gestores, incorporando os objetivos, metas, referências intermunicipais e interestaduais, os recursos financeiros correspondentes definidos nos tetos financeiros por meio dos critérios estabelecidos nas CIBs e CIT e aprovados nos respectivos Conselhos de Saúde.
Para a gestão municipal, foram estabelecidas duas condições:
· gestão plena da atenção básica;
· gestão plena do sistema municipal

CARACTERÍSTICAS DA CONDIÇÃO DE GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA
Toda a rede de unidades prestadoras de serviços básicos de saúde ficam vinculadas ao gestor municipal, que é o responsável por todas as atividades de gestão e execução da assistência ambulatorial básica composta pelos procedimentos incluídos no piso assistencial básico (PAB), das atividades básicas na área de vigilância sanitária incluídos no PBVS e das atividades básicas na área de vigilância epidemiológica e de controle de doenças. O gestor municipal elabora sua PPI, em conjunto com os outros municípios envolvidos na organização da rede de serviços regionalizada e hierarquizada, garantindo a referência intermunicipal básica e de média e alta complexidade, sempre em relação gestor/gestor e mediada pelo estado. É o responsável pelas autorizações de internações hospitalares e de procedimentos de alto custo/complexidade (salvo decisão contrária da CIB). Realiza as atividades de cadastramento, controle, auditoria, acompanhamento e avaliação de todos os prestadores da assistência básica.


CARACTERÍSTICAS DA CONDIÇÃO DE GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE
Toda a rede de unidades prestadoras de serviços de saúde fica vinculada ao gestor municipal, que é responsável por todas as atividades de gestão dos serviços e ações de saúde do município, ambulatoriais e hospitalares. Executa as ações de vigilância sanitária, de epidemiologia e controle de doenças.
Elabora sua PPI, em conjunto com os outros municípios envolvidos na organização da rede regionalizada e hierarquizada de saúde, com as definições das referências intermunicipais, mediada pelo estado, garantindo os mecanismos e instrumentos necessários. Realiza as atividades de cadastramento, controle, auditoria, acompanhamento e avaliação de todos os prestadores localizados no seu território. Opera os sistemas de informações ambulatorial e hospitalar e realiza o pagamento de todos os prestadores.
Para a gestão estadual foram estabelecidas também duas condições de gestão:
a) gestão avançada do sistema estadual
b) gestão plena do sistema estadual

Para o gestor federal, foram estabelecidos quatro papéis básicos, quais sejam:
a) exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional;
b) promover as condições e incentivar o gestor estadual com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais de modo a conformar o SUS Estadual;
c) fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas estaduais compondo, assim, o SUS Nacional; e
d) exercer as funções de normalizações e de coordenação no que se refere à gestão nacional do SUS.
Quanto ao custeio federal ao financiamento do SUS, são estabelecidas as Transferências Regulares e Automáticas Fundo a Fundo e a Remuneração por Serviços Produzidos, nos diversos campos de atuação da Norma, como assistência hospitalar e ambulatorial; ações de vigilância sanitária e das ações de epidemiologia e de controle de doenças, sendo que nestas há também a modalidade da Transferência por Convênio.
Este processo está complementado atualmente "considerando a necessidade de dar continuidade ao processo de descentralização e organização do Sistema Único de Saúde SUS, fortalecido com a implementação da Norma Operacional Básica SUS 01/96", como está referido na aprovação da Norma Operacional SUS 01/2001, pela Portaria Ministerial no 95, de 26 de janeiro de 2001, "que amplia as responsabilidades dos municípios na atenção básica; define o processo de regionalização da assistência; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios".
Em síntese, pode-se dizer que, no encaminhamento do processo de implantação do SUS, em termos de dar concretude ou pôr em prática os seus princípios e diretrizes, o da descentralização/municipalização foi o que teve maior presença e avanço.
Assim, neste contexto, vale registrar o depoimento de Nelson Rodrigues dos Santos (in Goulart, F.A.R. Municipalização: Veredas - Caminhos do Movimento Municipalista de Saúde no Brasil, 1995), que diz: ..."A questão da municipalização não surgiu de uma visão filosófica doutrinária ou técnica provinda da União e dos estados. Houve um verdadeiro movimento municipal de saúde no sentido de as prefeituras assumirem, cada vez mais, o compromisso com a resolutividade, levando à população a extensão de cobertura, não mais meramente preventivista e contemporizadora."
O Movimento Municipalista teve um progressivo crescimento e articulação, destacando-se os Encontros Nacionais de Secretários Municipais de Saúde, que aconteceram em São José dos Campos (1982), Montes Claros (1985), Londrina (1987), culminando com a criação do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde, em 1987 (Conasems). E, desse modo, passou a ter significativa participação do Movimento Sanitário e no processo de implantação do SUS, ao lado do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass), e outros grupos institucionais e sociais.
Segundo Muller, (1991) "...A municipalização representa a articulação, união e organização dos municípios brasileiros, em particular dos serviços municipais de saúde, através de seus dirigentes e técnicos, na defesa de um conjunto de temas e objetivos relacionados, à descentralização de recursos, de poder e ações no setor saúde."
A idéia, portanto, da descentralização/municipalização da saúde parece ter um potencial significativo, no sentido de que o Município pode assumir e atuar como base da Federação, com maior agilidade para provocar as devidas transformações, principalmente na área das políticas sociais, particularmente na saúde, enquanto política pública. O que não significa isolamento, mas uma progressiva e permanente articulação e integração com os níveis estadual e federal, nos seus respectivos e competentes papéis constitucional e das Legislações Complementares.