PROCESSO DE REGIONALIZAÇÃO/DISTRITALIZAÇÃO - SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE NO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS

Como já referido, os princípios, diretrizes e objetivos da política de saúde e do SUS vêm sendo implementados tendo como eixos centrais a descentralização/municipalização, a mudança de modelos de gestão e de atenção. Nessa implementação, está se vivenciando um processo de regionalização/ distritalização do sistema de saúde.Nesse sentido, há a semelhança e busca da aplicação dos referenciais teórico-conceituais, metodológicos e operativos apresentados. Assim, pode-se considerar que o SUS busca construir e organizar os seus sistemas locais/distritos sanitários.
Desse modo, considerando a base municipal do sistema, os municípios condicionariam a base TERRITÓRIO podendo, segundo suas características geográficas, populacionais, sociais econômicas, culturais e epidemiológica representar Território Micro-Área, Território Área um ou mais Territórios Distrito. Em última instância, pode-se considerar, então, que, no SUS, os sistemas locais de saúde/distritos sanitários serão constituídos e representados por sistemas regionalizados com base municipal, expressando a unidade político-administrativa para o processo de gestão/planejamento.
Em termos operativos, esses sistemas/distritos deverão procurar e ter o máximo possível de SUFICIÊNCIA em termos de capacidade resolutiva no âmbito de seu TERRITÓRIO-ESPAÇO-POPULAÇÃO, o que implica máximo de suficiência na Atenção Básica e Secundária e graus variados na Atenção Terciária, constituindo, portanto, as regiões de saúde do sistema com articulação intermunicipal e com o Estado. O grau de resolutividade em áreas/ações/necessidades não compatíveis com a suficiência tecnológica disponível em seu âmbito implicará em articulação intersistemas regionalizados e/ou inter-regiões da saúde, num processo de coordenação intermunicipal e estadual.
Aqui é de ressaltar a busca da ocorrência da regionalização funcional (região de saúde) e não "topográfica-burocrática" formal de região administrativa, na medida em que municípios e/ou distritos poderão articular relações de complementariedade com municípios e/ou distritos de diferentes regiões administrativas do Estado ou mesmo interestadual.
Portanto, a regionalização/distritalização é um processo permanente, contínuo/dinâmico, que implica em negociação e pactuação entre os diversos gestores do SUS e gerentes de serviços do SUS, com a participação e controle social e deve ter em si a perspectiva de progressivamente ir se construindo ou disponibilizando serviços/ações com ampla suficiência para a satisfação plena das demandas e necessidades de saúde da população da região/distrito sanitário.
E é certo ainda que, devido à velocidade com que novas tecnologias para a saúde são geradas e ao fato de que o seu processo de incorporação no sistema de saúde não é tão veloz na sua disseminação e alocação de modo que todo o conjunto de distrito/regiões possam ter disponíveis ao mesmo tempo, é necessária, também, a criação de mecanismos e instrumentos que propiciem a articulação a ser estabelecida entre os gestores e gerentes de serviços do SUS entre os distritos/região e até mesmo entre os estados, para a implantação do(s) sistema(s) de referência(s) e contra-referência(s). Nesta dimensão, o papel do gestor estadual e federal do SUS tem relevância e deve ser exercitado, em articulação com os municípios.
Assim, este modelo assistencial a ser construído, a partir dos sistemas municipais de saúde, com articulação e pactuação regional deve ser dinâmico, progressivo e flexível, definindo as competências recíprocas dos gestores e gerentes dos sistemas e serviços de saúde, contemplando, nos seus processos de trabalho, ações de diversas naturezas e com perspectiva de integralidade; voltadas para os problemas prevalentes e prioritários, bem como para o atendimento da demanda espontânea, com um sistema de informação loco/regional disponível para seu monitoramento epidemiológico, como também para o monitoramento administrativo e gerencial.
Esta lógica e este modelo de atenção, com suas práticas sanitárias, deve ter como base a identificação, análise, compreensão do processo saúde-doença do município e ou da região e os determinantes das condições de saúde e doença existentes, de modo a intervir neste processo, na sua totalidade, e não apenas em seus efeitos danos-doença, incapacidade e morte, com sua vertente de assistência médica essencialmente curativa. Ou seja, e simplificando, a política e o sistema de saúde não podem apenas ficar correndo atrás dos "prejuízos" do processo, com suas implicações em termos de doenças, seqüelas e mortes evitáveis e elevação e desperdício de esforços e recursos sociais.
Neste sentido, a ênfase do modelo deve ser o da produção social da saúde, procurando colocar e manter o maior número possível de indivíduos no estado de "sadio" do gradiente de saúde.
Importante é não perder de vista que saúde e doença são estados de um mesmo processo causal, permanente, não-aleatório; que há conhecimentos científicos, tecnológicos, metodológicos e de gestão para identificar e intervir neste processo, anulando ou controlando os determinantes danosos à saúde e favoráveis à ocorrência de doenças. Ou seja, que, se há um processo integrado de determinação, há que se ter um processo integrado de intervenção, o que se expressa no mote da "integralidade das ações de saúde" o que, simplificando, significa formular, produzir e desenvolver, de modo articulado, ações de "promoção, recuperação e reabilitação", sempre no sentido de promoção como eixo maior.
E, ainda, como o processo determinante das condições de saúde extrapola o "biológico" e suas variáveis associadas, a política de saúde e seu modelo de atenção não se esgotam no sistema ou setor saúde, por melhor, mais amplo e mais integrado que ele seja. A política de saúde e o modelo de atenção devem ser intersetoriais, envolvendo ações e serviços de fora de seu campo de atuação. Portanto, tem que ser formulada e desenvolvida como uma política pública, articulada nos diversos setores da gestão e atuação da administração pública municipal e da sociedade civil. Daí porque, atualmente, vem se dando o enfoque à estratégia de "município saudável" a ser estabelecida e desenvolvida por políticas públicas saudáveis.
O que, em última instância, significa intervir no processo saúde-doença, visando a produção de saúde, e eqüivale à implementação, pelo poder público, deuma política de desenvolvimento econômico e social com vistas à melhoria das condições de vida da população, no que o sistema de saúde e seu gestor são componentes e atores fundamentais mas não exclusivos, sobretudo se ficarem como gestores da doença e de um restrito - embora importante - sistema de atenção médica curativa. Esse processo de implementação é orientado no SUS pelas Normas Operacionais, destacando-se, atualmente, a NOB SUS 01/96 e a NOAS SUS 01/2001.
É importante ressaltar que conceitos, denominações e instrumento e métodos estabelecidos nas Normas são conjunturais e progressivamente acordados no sentido da implantação do SUS e, desse modo, não podem ou não devem ser equivalentes aos aspectos conceituais, metodológicos e operativos mais amplos do próprio sistema e do conhecimento, métodos e formas de organização e gestão de serviços e de atenção à saúde.
Por exemplo, a amplitude, abrangência e conteúdo do que se considera como Atenção Básica transcende o que, nas Normas, está colocado, conjunturalmente como Piso Assistencial Básico (PAB) e mesmo com o Piso de Atenção Básica Ampliada (PABA).
Eles são avanços possíveis como instrumentos técnico-administrativos financeiros no processo político de implantação do SUS, mas, em determinadas realidades, podem e devem estar como componentes da atenção básica mais ampla envolvendo esses procedimentos e mais outras ações conjunturalmente estabelecidas como de média ou mesmo alta complexidade.
Ou seja, a atenção básica deve ser buscada como o máximo de ações de saúde necessárias e possíveis técnica e operacionalmente no nível local, como base do sistema regionalizado e não definida e limitada por procedimentos, a priori estabelecidos.
Sobre a condição de gestão, vale ressaltar que, sob o enfoque e princípio de comando único em cada esfera de governo, a tipologia de gestão plena da atenção básica, por exemplo, se determina essa responsabilidade, não o exime ou não deve eximir da responsabilidade pela atenção integral da população de seu município, o que tem implicações políticas, administrativas e técnico-operacionais na sua atuação intra e intermunicipal e na relação com os níveis estadual e federal.
O Programa da Saúde da Família (PSF), a nosso ver, não deve ser considerado como um Programa Estadual ou Federal, vinculado e dependente do instrumento administrativo-financeiro. A abordagem da saúde da família deve ser um referencial e um componente da atenção SUS em todo o sistema, não restrito à equipe específica a ele vinculada, que tem limite de alcance e resolutividade. Ela pode representar uma estratégia de adequação e reorientação da Atenção Básica e dos demais níveis do sistema, visando cobertura e acesso universal a todos os níveis, pois é evidente que a população, tratada como unidade social, familiar, expressará todos as necessidades de saúde determinada por seu processo saúde-doença a serem atendidas pelo sistema de saúde e não limitadas por definições e ofertas conjunturais, correndo risco de serem paralelas e à margem do sistema.