DONABEDIAN
Avedis Donabedian desenvolveu um quadro conceitual fundamental para o entendimento da avaliação de qualidade em saúde, a partir dos conceitos de estrutura, processo e resultado, classicamente considerados uma tríade, que corresponde às noções da Teoria Geral de Sistemas: input-process-output.

ESTRUTURA - recursos físicos, humanos, materiais e financeiros necessários para a assistência médica. Inclui financiamento e disponibilidade de mão-de-obra qualificada.

PROCESSO - atividades envolvendo profissionais de saúde e pacientes, com base em padrões aceitos. A análise pode ser sob o ponto de vista técnico e/ou administrativo.

RESULTADO - produto final da assistência prestada, considerando saúde, satisfação de padrões e de expectativas.

Fonte: Donabedian, 1980.

Estrutura corresponde às características mais estáveis da assistência médica ou de saúde: refere-se aos objetivos, recursos físicos, humanos, materiais e financeiros. Envolve desde estrutura física e disponibilidade de equipamentos até a capacitação dos indivíduos que prestam a assistência, passando pela organização dos serviços. Dentro dessa conceituação, cabem tanto dados numéricos em termos de recursos disponíveis quanto a qualificação profissional, qualidade do equipamento, existência de manutenção predial e de equipamentos, entre outros.
É difícil quantificar a influência ou contribuição exata desse componente na qualidade final da assistência prestada, mas é possível falar em termos de tendências - estrutura mais adequada aumenta a probabilidade de a assistência prestada ser de melhor qualidade.

Processo abrange, grosso modo, todas as atividades desenvolvidas entre os profissionais de saúde e os pacientes. É sobre essas relações que se obtêm os resultados da assistência. Por isso, é de onde se retiram as bases para a valoração da qualidade. Entre outros fatores, no processo aparecem os aspectos éticos e da relação médico/profissional/equipe de saúde-paciente. De certa forma, tudo o que diz respeito ao tratamento diretamente e no momento em que ele está ocorrendo pode ser considerado como processo.

Existe uma busca constante por uma definição precisa de qualidade, mas, por enquanto, ainda dependemos de conceitos genéricos, empregados há muito, em que a boa prática médica é aquela exercida por profissionais de renomado saber, que atuam dentro dos limites do saber científico, mantendo relação médico-paciente satisfatória, abordando o paciente na sua totalidade. A generalidade desses conceitos faz com que, mesmo seguindo essas diretrizes, não se possa assegurar a qualidade da prática profissional, pois se trata de parâmetros elásticos. Assim, até o momento, o resultado da assistência se restringe às mudanças observadas no estado de saúde do paciente, que podem ser atribuídas à assistência médica.

Para que as mudanças no estado de saúde correspondessem à mensuração precisa da qualidade da assistência prestada, seria preciso que as demais causas de mudança, também envolvidas na obtenção do mesmo resultado, fossem eliminadas ou controladas. A atribuição de pesos específicos medindo a influência de cada um desses aspectos nos resultados finais da assistência médica permanece tarefa não resolvida, mas não se pode negar a inter-relação entre esses fatores, ainda que de difícil mensuração.

Apesar da resistência de alguns setores da saúde em aceitar a abordagem sistêmica de qualidade, empregada, sobretudo, pela indústria, a presente categorização tem por objetivo a sistematização da complexidade da saúde, permitindo que, a partir dela, se estabeleçam indicadores específicos para cada uma das dimensões consideradas. Donabedian desenvolveu suas reflexões a partir do cuidado médico ou de saúde prestado individualmente e dentro das perspectivas da garantia de qualidade, isto é, a partir do monitoramento do desempenho clínico visando melhorar a qualidade (Stenzel, apud Nogueira). Para esse autor, o desempenho da atividade médica é o tema central e tudo se passa a partir da ótica desse profissional. Em parte, essa visão se deve ao receio da perda da "utilidade analítica" que a ampliação do conceito de qualidade traria.

Inicialmente, atribuiu três dimensões à qualidade: conhecimento técnico-científico, relações interpessoais entre os profissionais e o paciente e amenidades, isto é, condições de conforto e estética das instalações e equipamentos no local onde a prestação ocorre (Silva e Formigli, 1994, e Donabedian, 1992).

Em outro modelo, Donabedian ampliou o conceito de qualidade, utilizando o que chamou de "sete pilares da qualidade": eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade (Donabedian, 1990).

Quadro 9
Os sete pilares da qualidade segundo Donabedian

EFICÁCIA - capacidade de a arte e a ciência da medicina produzirem melhorias na saúde e no bem-estar. Significa o melhor que se pode fazer nas condições mais favoráveis, dado o estado do paciente e mantidas constantes as demais circunstâncias.

EFETIVIDADE - melhoria na saúde, alcançada ou alcançável nas condições usuais da prática cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado, cuja qualidade está sendo avaliada, alça-se ao nível de melhoria da saúde que os estudos de eficácia têm estabelecido como alcançáveis.

EFICIÊNCIA - é a medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é alcançada. Se duas estratégias de cuidado são igualmente ficazes e efetivas, a mais eficiente é a de menor custo.

OTIMIZAÇÃO - torna-se relevante à medida que os efeitos do cuidado da saúde não são avaliados em forma absoluta, mas relativamente aos custos. Numa curva ideal, o processo de adicionar benefícios pode ser tão desproporcional aos custos acrescidos, que tais "adições" úteis perdem a razão de ser.

ACEITABILIDADE - sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e de suas famílias. Depende da efetividade, eficiência e otimização, além da acessibilidade do cuidado, das características da relação médico-paciente e das amenidades do cuidado.

LEGITIMIDADE - aceitabilidade do cuidado da forma em que é visto pela comunidade ou sociedade em geral.

EQÜIDADE - princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável na distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros de uma população. A eqüidade é parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os indivíduos e legítimo para a sociedade.

Fonte: Donabedian, 1994.