INVESTIGAÇÃO DE SURTOS EPIDÊMICOS

A INVESTIGAÇÃO DE SURTOS COMO INSTRUMENTO DE APOIO À VIGILÂNCIA
É freqüente ainda em nosso meio a utilização do termo "investigação epidemiológica" no sentido de investigação de surtos, abrangendo a identificação de contatos de casos de doença, geralmente infecciosa, com o objetivo de identificar os diversos elos da cadeia de transmissão. No entanto, esse termo passou a ser entendido, nos últimos anos, de maneira mais ampla, como sinônimo de "pesquisa epidemiológica". Em conseqüência, adotou-se, recentemente, "investigação epidemiológica de campo" como uma designação específica para as investigações de surtos.
Essa atividade constitui um dos mais interessantes desafios que um epidemiologista pode enfrentar no dia-a-dia de um serviço de saúde.
Freqüentemente, nesses eventos, sua causa, origem e modos de disseminação são desconhecidos e o número de pessoas envolvidas pode ser grande.

Por decorrência, temos como objetivo principal das investigações de surtos:

  • identificação da sua etiologia;

  • identificação das fontes e modos de transmissão;

  • identificação de grupos expostos a maior risco.

Pelo próprio conceito, as epidemias constituem situações anormais que se apresentam para a comunidade como um evento potencialmente grave, desencadeando pressões sociais que necessitam ser respondidas pelas autoridades sanitárias com a maior urgência, fato que condiciona o ritmo e as condições do curso da sua investigação.
Um dos objetivos da vigilância em saúde pública é justamente a identificação de surtos, fato possível sempre que ela for oportuna, ou seja, observar os passos previstos para cada sistema de vigilância em termos de uma periodicidade regular na coleta dos dados, análise e disseminação da informação analisada.
Por exemplo, uma equipe local de vigilância somente identificará um surto de hepatite B cuja fonte de infecção foi um dentista se analisar regularmente as exposições de risco dos casos notificados de hepatite B. Da mesma forma, a análise semanal de microrganismos isolados de pacientes internados em diferentes enfermarias pode revelar um possível aumento de infecções adquiridas em alguma área da unidade.
É freqüente a identificação de surtos por parte de profissionais da saúde mais atentos, que alertam as autoridades sanitárias a respeito da ocorrência de um número inusitado de determinado evento adverso à saúde. Outras vezes, são os próprios membros do grupo populacional afetado os responsáveis pela identificação do surto.

A razão de ser de uma investigação de surto é controlar a epidemia prevenindo a ocorrência de mais casos. Antes de estabelecermos a estratégia de controle, é necessário saber em que etapa do seu curso a epidemia se encontra. O número de casos está aumentando ou o surto já está se extinguindo? A resposta a essa questão condicionará o objetivo da investigação.

Se a epidemia estiver ainda em curso, o nosso objetivo será prevenir novos casos; portanto, a investigação se concentrará na extensão do evento e no tamanho e nas características da população sob risco para delinear e desenvolver medidas apropriadas de controle.
Caso a epidemia já esteja em seu término, nosso objetivo passa a ser prevenir surtos semelhantes no futuro; portanto, a investigação deverá centralizar seus esforços principalmente em identificar os fatores que contribuíram para a ocorrência do evento.
Os esforços despendidos na investigação do surto e nas medidas de controle devem ser proporcionais aos conhecimentos disponíveis a respeito da causa, da origem e do modo de disseminação da epidemia.
Na figura 28, ilustramos como o conhecimento desses fatores deve influenciar as ênfases a serem conferidas ao controle versus investigação.

Figura 28
Prioridade relativa aos esforços na investigação e
no controle de acordo com o conhecimento da fonte,
modo de transmissão e agente causal

 
Fonte/modo de transmissão 
Conhecido
 Desconhecido
Agente conhecido
Investigação +
Investigação + + +
causal desconhecido
Controle + + +
Controle +
 
Investigação + + +
Investigação + + +
 
Controle + + +
Controle +

+ + + : alta prioridade
+ : baixa prioridade

Fonte: Goodman et al., 1990

Se sabemos pouco a respeito do agente, da fonte e dos modos de transmissão, são necessários maiores esforços de investigação para delinearmos as medidas de controle. Ao contrário, se dispomos de um bom conhecimento dessas variáveis, estamos aptos a indicar as medidas apropriadas de controle.
Quando o surto é de causa e/ou fonte e de modos de transmissão desconhecidos, mas a doença é grave e o desenvolvimento da investigação permite a identificação da possível fonte e/ou modo de transmissão, as ações de controle podem ser tomadas empiricamente, antes mesmo da sua conclusão.

Embora a investigação de surtos possa apresentar algumas características semelhantes às da pesquisa epidemiológica, cabe salientar pelo menos três diferenças importantes entre ambas:

  • As investigações epidemiológicas de campo iniciam-se com freqüência sem hipótese clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses, que posteriormente serão testadas por meio de estudos analíticos, na maior parte das vezes, de caso-controle.

  • Quando ocorrem problemas agudos que implicam medidas imediatas de proteção à saúde da comunidade exposta ao risco, a investigação do surto deve se restringir, num primeiro momento, à coleta dos dados e agilizar sua análise, com o objetivo de desencadear rapidamente as ações de controle.

  • A amplitude e grau de aprofundamento de uma investigação de um surto de doença aguda vai depender do nível de conhecimento da etiologia, da fonte e modos de transmissão e das medidas de controle disponíveis. Os referenciais teóricos aplicados nas investigações epidemiológicas de campo originam-se da clínica médica, da epidemiologia e das ciências de laboratório.

A investigação de surtos constitui atividade que, obrigatoriamente, deve ser incorporada por qualquer sistema de vigilância, não só visando a eventos adversos à saúde raros e/ou pouco conhecidos, mas também a doenças cujos conhecimentos estejam bem estabelecidos.
As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigação, com alguma freqüência, permitirá a identificação de lacunas no conhecimento, induzindo o desenvolvimento de pesquisas que poderão resultar no aprimoramento dos serviços de saúde. Muitas vezes a investigação de um surto que se apresenta inicialmente como rotineira pode nos levar à ampliação dos conhecimentos a respeito do agravo estudado, de seu agente, fonte(s) e modo(s) de transmissão.
Neste último caso, muitas vezes é necessário descartar ou caracterizar mudanças no comportamento da doença, do agente, da fonte ou modo de transmissão. Foi o que ocorreu, em meados da década de 80, em epidemias de poliomielite causadas pelo poliovírus tipo 3 que atingiram a Finlândia e o Nordeste brasileiro. Nessas duas epidemias investigou-se a possibilidade de o poliovírus a elas associado constituir um vírus mutante, dado que a população envolvida no episódio estava supostamente imunizada contra esse agente.
Outro exemplo é a investigação de um surto de diarréia grave, que atingiu principalmente adultos, totalizando dezoito casos, em cujas fezes foram isoladas Salmonella newport. Nesse episódio, todas as cepas isoladas dessa bactéria mostraram-se multirresistentes a antibióticos, apresentando também um plasmídio com idêntico padrão molecular de restrição.
A ampliação dessa investigação permitiu estabelecer uma relação desse surto com o uso de antibióticos em doses elevadas na ração destinada à criação de gado, selecionando bactérias resistentes, que eventualmente podem infectar o homem pela ingestão de carne e derivados.
Com fundamento nesses resultados, foi possível estabelecer nova legislação referente especificamente ao controle de padrões de qualidade de rações dadas a rebanhos destinados ao consumo humano.
Ainda como resultado dessa investigação, estabeleceu-se que a administração de antibióticos a indivíduos infectados por bactérias multirresistentes a essas drogas constitui fator de risco para gastroenterites de evolução grave.
A investigação exaustiva de um agravo inusitado pode permitir a caracterização de uma doença até então desconhecida, assim como de seus agentes, fonte e/ou modo de transmissão e medidas de controle. Como exemplos, temos as investigações de surto de pneumonia atingindo um grupo de indivíduos pertencentes a uma sociedade civil norte-americana denominada "Legião Americana" e outro de pneumonia por Pneumocystis carinii em jovens homossexuais. Elas permitiram a descrição e caracterização de duas novas doenças: a doença-dos- legionários e a síndrome de imunodeficiência adquirida.
Em nosso meio tivemos ao menos duas investigações bem-sucedidas. Uma delas foi o estudo de um surto de púrpura fulminans que atingiu crianças menores de dez anos de idade, apresentando alta letalidade, ocorrido no município de Promissão, São Paulo, não associado a infecção por bactérias que, até então, comprovadamente, determinavam essa síndrome (a Neisseria meningitidis e o H. influenzae tipo B). Durante as investigações foi possível individualizar um novo quadro nosológico, a febre purpúrica brasileira.
A outra foi uma epidemia de encefalite ocorrida em meados da década de 70 em vários municípios do vale do rio Ribeira, São Paulo. Nesse episódio, foi possível isolar um arbovírus até então desconhecido, o vírus Rocio, e caracterizar o espectro clínico e epidemiológico das infecções causadas por esse agente.
Vale ainda salientar a importância da investigação de surtos destinada à identificação de fatores de risco para doenças profissionais e para agravos relacionados à aplicação de tecnologias médicas, produção, distribuição e comercialização de produtos de consumo humano. Os resultados obtidos nessas ocasiões podem oferecer subsídios para a elaboração de bases técnicas para legislação específica, para normas e padrões nacionais e para a fiscalização e educação sanitária, instrumentos voltados ao aprimoramento da qualidade de serviços e produtos.
Um exemplo dessa aplicação foi a investigação de um surto causado por contaminação de alimentos por pesticidas. Os resultados obtidos fortaleceram as recomendações existentes para a substituição do uso de parathion pelo malathion, este último muito menos tóxico que o primeiro. Tal recomendação pode ser implementada por meio de legislação, proibindo ou regulamentando o uso do parathion, pela fiscalização de seu cumprimento e pela educação sanitária, alertando a população sobre os riscos derivados do uso desse produto.